Управление качеством

Управление качеством
Медицинская помощь должна оказываться по стандартной технологии

Медицинская помощь — это технология или творчество? Сегодня для медицинского сообщества это не праздный вопрос. Минздрав несколько лет назад решил, что на первом месте должны быть технология и стандарты, и начал жестко проводить стандартизацию медицинских услуг в государственном секторе, что вызвало протест врачей: люди индивидуальны, болезни их тоже, условия получения медицинской помощи в разных местах тоже не одинаковы, поэтому распространить одни стандарты по всей стране невозможно. Пока бюрократическая революция в отрасли привела лишь к тому, что медицинская помощь стала менее доступной.

Любопытно, что и в частном медицинском секторе на первый план выходит идея стандартизации медицинских услуг. Видимо, это связано с тем, что в отрасль потянулись частные инвесторы. Только за 2012 год на рынке коммерческой медицины произошло несколько сделок: управляющая сетью клиник «Мать и дитя» компания MD Medical Group провела IPO в Лондоне; фонд Baring Vostok купил 27% акций Европейского медицинского центра; несколько инвестиционных фондов приобрели 75% группы KDL, занимающейся диагностическим бизнесом; АФК «Система» объединила свою сеть «Медси» с ГУП «Медицинский центр управления делами мэра и правительства Москвы». А недавно ведущий подмосковный застройщик ФСК «Лидер» объявил о новом проекте — сети медицинских клиник «АВС-медицина». Первая клиника открылась на улице Льва Толстого в начале июня. Управляет сетью компания «Мед-лидер», ФСК «Лидер» принадлежит ее контрольный пакет. Проект предполагает открытие в Москве и Подмосковье до конца 2014 года 18 многопрофильных клиник «АВС-медицина», в состав которых войдут амбулаторное, стоматологическое, педиатрическое и диагностическое отделения, а также стационарная и операционная помощь.

Генеральный директор и совладелец сети «АВС-медицина» Олег Кайбелов, один из немногих менеджеров на этом рынке, видит в стандартизации технологии медицинской помощи залог успешного развития медицинского бизнеса. «Я более пятнадцати лет был менеджером в медицинских учреждениях: работал в сети стоматологических клиник “Мастердент”, возглавлял Европейский стоматологический центр и управлял сетью многопрофильных клиник “Медси”. Мне захотелось развивать свой собственный бизнес, чтобы реализовать модель, которую я считаю правильной», — говорит он.

Частная медицина — один из самых динамичных сегментов потребительского рынка: Центр социальной экономики оценивает его в 1 млрд долларов, а ежегодные темпы роста — в 25%.

Новые клиники, в частности в Москве, открываются чуть ли не каждый месяц, однако мало кому удается обзавестись лояльными пациентами и получить признание на рынке. И в этом смысле «АВС-медицина» пока тоже не достигла успехов. Тем не менее подходы менеджмента сети к развитию бизнеса нам кажутся любопытными, поскольку они отражают особенности текущего момента: переход от экономики знаний, творчества и интуиции врачей к экономике стандартных технологий. Об этом мы и говорим с Олегом Кайбеловым.

— Почему вы решили начать медицинский бизнес совместно с девелоперской компанией?

— Огромное количество инвесторов из самых разных отраслей сейчас хотят инвестировать в медицинскую отрасль. Но им некому свои инвестиции доверить — в этой области очень мало профессиональных менеджеров. Владельцу компании «Лидер» Владимиру Воронину мой взгляд на то, как должна функционировать медицинская организация, показался убедительным.

— Ваши медицинские центры будут открываться в тех местах, где « Лидер» строит жилье?

— Не совсем так. Сеть клиник «АВС-медицина» — самостоятельный проект. Во всех районах застройки ФСК «Лидер» будут наши клиники, потому что в новых кварталах должна развиваться инфраструктура. Но мы планируем присутствовать не только в этих районах.

— А в чем суть вашего метода управления клиниками?

— Суть в стандартизации процессов лечения. Я не хочу творчества в работе врачей. Я хочу, чтобы доктор действовал согласно разработанным алгоритмам. И чтобы я или главврач в любой момент мог проверить, как доктор лечит пациента и какой результат дает его лечение.

— Что такое разработанный алгоритм?

— Если коротко, то девять из десяти заболеваний, с которыми обращаются в поликлиники, стандартны. То есть это не какие-то исключительные случаи, где требуется врач-светило. Это обычные диагнозы, за которыми следует определенный набор действий по вылечиванию. Мой подход состоит в том, чтобы врачи хорошо лечили эти девять заболеваний и их квалификация не опускалась ниже определенного уровня. На практике стандартизация означает наличие у врача определенной информационной системы, в которой есть список симптомов и список диагнозов. Все очень банально. Я, допустим, врач, вы — пациент. Вы говорите, что вас температура. Я отмечаю «температура» галочкой. Сбоку на экране появляются возможные диагнозы и специализации. «У меня болит голова» — я отмечаю. С увеличением симптомов количество диагнозов сокращается, остается лишь небольшой набор. Потом врач рассматривает каждый из оставшихся диагнозов.

— Тогда и я смогу быть врачом! Вы ко мне придете, а я буду галочки ставить. Неужели уровень подготовки врачей сегодня настолько низок, что требуется такая система- подсказка?

— Дело не в подсказке. Дело в том, что в отрасли отсутствует контроль качества лечения. И я не хочу творчества в лечебной деятельности. Эта система позволяет, во-первых, снизить риск врачебной ошибки, а во-вторых, контролировать качество лечения.

— А как же знаменитая врачебная интуиция, пронизывающий пациента взгляд, которые позволяют безошибочно поставить диагноз?

— Допускаю, что такое бывает. Но в сетевом формате собрать одних звезд не получится. На нижнем уровне в медицинских учреждениях у нас слишком большой разброс мнений и подходов к лечению, которые никак не контролируются. Мне нужно, чтобы врачи хорошо лечили классические, банальные заболевания и можно было в сети прогнозировать бизнес-показатели. Например, на своей прежней работе я сравнивал две клиники в одной сети в разных частях города. Вот две клиники, одно и то же оснащение, и там и там ЛОР-врач — все одно и то же. По идее, у них посещаемость и стоимость вылечивания должны быть одинаковыми. Однако у одного врача средняя стоимость лечения пациента в три раза выше, чем у другого. Вывод какой: или один недолечивает, или другой перелечивает, пытается выжать из клиента максимум денег. Не может быть, чтобы на Ленинградке и на Парке культуры люди сильно отличались. Если есть четкая система, которая фиксирует жалобы пациента и процесс лечения, можно установить причину таких расхождений. Это уже работа управленца.

— Кстати о перелечивании. По поводу многих частных клиник на рынке есть мнение, что их основная задача — выкачивание денег из пациентов, а не вылечивание. Что вы об этом думаете?

— Я в корне хочу поменять оплату труда врачей в своей сети. Как правило, в медучреждениях врачи получают небольшую зарплату и проценты от доходов с пациентов. Поэтому если ты сажаешь врача на процент, будь готов, что он будет стараться выжимать из пациента максимально. Я хочу это минимизировать, чтобы врач в первую очередь думал о лечении. Я своим врачам плачу оклады — в среднем сто тысяч рублей в месяц. Для рынка это очень приличная зарплата. И мне очень импонирует то, что господин Воронин как инвестор понял и пошел на это.

Кроме того, у меня ежегодно будет проводиться аттестация врачей, по итогам которой им будет присвоен определенный рейтинг — от 1 до 1,5, который также будет влиять на зарплату. Плюс у каждого врача будет свой план-график обучения на ближайший год, причем не только в России, но и за рубежом, которое полностью будет за счет компании. Я знаю, как тяжело собственники бизнеса идут на такие затраты. Вроде бы лечит врач, и нормально. Но я считаю, что это важно.

— То есть уровень подготовки современных врачей все- таки вызывает у вас определенные переживания?

— Я не буду вдаваться в то, как сегодня учатся в вузах, я хочу рассказать о своем опыте. Мы как-то проводили тестирование врачей при приеме на работу. Был составлен опросник с сотней банальных вопросов и с вариантами ответа. Я попросил своих сотрудников-врачей составить опросник так, чтобы не было разночтений, чтобы это были базовые вопросы из учебника. Было опрошено 250 врачей. Никто не ответил правильно на все 100 вопросов. Были те, кто ответил на 90, 95, 98. Но были и такие, которые дали по 10–15 правильных ответов. Притом что мы самую низкую категорию определили на уровне 75–80. Что делать с теми, у которых 10 правильных ответов? Мы рекомендовали не принимать этих врачей на работу. Это также к вопросу о том, что у нас вообще не реализована система контроля качества лечения. Нет инструментов. Нигде. Что он делает, как он лечит, мы можем узнать, только если есть жалобы пациента. Если нет жалобы, то никто не знает.

— В наших государственных медицинских учреждениях любят говорить, как они долечивают и перелечивают пациентов после частных клиник.

— Случаи могут быть разные, но зачастую и там и там работают одни и те же врачи. Понятно, что среди частных клиник только единицы могут заниматься суперсерьезными вопросами — трансплантацией, например, или сложными операциями. Но остальные должны качественно лечить базовые заболевания, которых, повторюсь, девять из десяти.

— Во многих странах, в частности в США, врачи периодически сдают экзамены на подтверждение лицензии. А у нас что?

— У нас врач раз в пять лет проходит сертификацию, подтверждающую его статус врача. Потом есть аттестация на врачебные категории. Но это дело добровольное — хочешь получаешь, хочешь нет. И поэтому непонятно, где, на каком этапе возникает контроль за практической деятельностью врача.

— А врачи охотно соглашаются на вашу стандартизацию?

Понимающие врачи легко принимают данный процесс, так как это в первую очередь еще и инструмент помощи в их работе.

— А почему врачи приходят работать в частные клиники? Из- за денег?

— По опросам, для врача на первом месте при выборе работы хорошие, достойные условия, с хорошим оснащением клиники, на втором — зарплата, а на третьем — возможность учиться, повышать квалификацию, нормальные врачи любят и хотят это делать. И если компания все это предлагает как работодатель, то есть возможность отобрать хороших врачей. Что мы и пытаемся сделать.

Важен первый визит

— Какие инвестиции были вложены в создание клиники до ее открытия?

— Порядка 85 миллионов рублей, из которых 62 миллиона — оборудование.

— Оборудование вы закупали, исходя из конкретных задач?

— Есть понимание по заболеваемости, и есть понимание того, что в рамках одной клиники 100 процентов диагностики я не закрою никогда. В сети в целом это возможно, но в рамках одной клиники — нет. Стандартный набор оборудования для диагностики тех самых девяти из десяти заболеваний понятен: компьютерная томография, рентген, маммограф, УЗИ, оборудование для стоматологических кабинетов, лабораторная диагностика. Единственное, что у нас тут просто физически не поместилось, это МРТ.

— Как быстро окупаются инвестиции в таких проектах?

— Не раньше чем через пять-шесть лет. У нас заложено еще порядка 80 миллионов рублей инвестиций, так как выход клиники на самоокупаемость по бизнес-плану мы планируем года через два.

— А как определить ценовую политику в клинике? Каков вообще подход к этому делу?

— Это в первую очередь зависит от целевой аудитории, с которой ты собираешься работать. Мы ориентированы на средневысокий рыночный сегмент. Если я хочу платить врачам хорошую зарплату и покупаю дорогое оборудование, я вынужден работать в этом сегменте. Дальше есть определенная востребованность на рынке врачебных специальностей, их взаимосвязь, структура заболеваемости. Грубо говоря, у меня есть в соответствии с нашим прейскурантом стоимость одного диагноза. Не посещения, не манипуляции, а стоимость одного заболевания. Соответственно, если ты знаешь стоимость одного диагноза, ты можешь рассчитать расход материалов, стоимостное соответствие диагноза этим расходам. В конечном итоге, когда ты знаешь, сколько потратишь на материалы, на зарплату и прочее, создается цена.

Но даже если ты видишь себестоимость лечения одного конкретного случая и не знаешь, сколько таких случаев, во сколько посещений они у тебя выльются, ты не сможешь ничего посчитать. Поэтому здесь мы возвращаемся к моим алгоритмам, стандартизации приема и структуре заболеваемости, о которых я говорил. Это все банально звучит, но это мало у кого есть.

— В структуре себестоимости основные затраты — это персонал?

— Расходы на персонал — самая серьезная статья, они занимают 60 процентов.

— А какой прибыльности вы ожидаете от этого проекта?

— Порядка 15–18 процентов.

— Вы сообщали, что в вашей клинике также будут бесплатно обслуживаться некоторые незащищенные слои населения. Экономика проекта позволяет это делать?

— Да, мы хотим определить категорию людей — допустим, ветераны или многодетные семьи, — которые будут у нас обслуживаться бесплатно. Все сразу решили, что мы это делаем в рамках каких-то договоренностей с властями за какие-то преференции, но это не так. Просто мы хотим это сделать. Экономика позволяет.

— А по страховым полисам вы планируете работать?

— Со временем мы придем к работе по полисам ОМС. Подмосковные наши клиники будут наполовину работать в системе ОМС. Притом что будет то же самое оснащение, врачи, как для платных пациентов. Что касается добровольного медицинского страхования, то у нас есть планы сделать уникальное предложение. Обычно так происходит: небольшой список того, что страховка покрывает, а остальное — за деньги. Я же хочу сделать наоборот: большой список позиций, которые входят в страховку, и небольшой список сложных, дорогостоящих вещей, которые страховка покрывать не будет.

— Это же зависит от цены страховки, можно включить хоть полет на Марс.

— У нас она будет стоить для корпоративных клиентов порядка 20–30 тысяч рублей, притом что сейчас на рынке такая страховка стоит от 50 тысяч рублей.

— Почему такая щедрость?

— Применяемая нами система оплаты труда врачей не завязана на количество оказанных услуг, поэтому наша экономика позволяет оказывать пациентам большой объем медицинской помощи, не завышая при этом стоимость страхового полиса.

— В конечном итоге вы в большей степени будете ориентироваться на страховой рынок или на розничный?

— Я не хочу завязываться только на страховой рынок. В 2008 году, когда был кризис, я в Европейском медицинском центре работал. Там много иностранцев обслуживается, у них дорогие страховки. В кризис они резко перестали продлевать страховки. И это было очень чувствительно для экономики центра. Поэтому мы прежде всего ориентируемся на физических лиц. По моей практике, у каждой клиники есть процент обращений по рекомендации. В разных компаниях это от 1–2 до 18 процентов (максимум что я видел) среди общего количества обращений. Я хочу этот показатель довести до 30–40 процентов.

— Для этого должна быть очень высокая лояльность пациентов вашей клинике. А ее можно сформировать только вылечиванием или хотя бы ослаблением симптомов.

— Вы абсолютно правы. И здесь очень важен первый визит пациента. Как его приняли, как врач его выслушал, как поставил диагноз и назначил лечение. Мы опять возвращаемся к нашим стандартам. Все от этого зависит: придет ли он еще раз сюда, будет ли нас кому-нибудь рекомендовать. Поэтому помимо качественного лечения еще есть сервисная составляющая. У нас в Москве не так много клиник с хорошим сервисом.

— Все равно люди, приходя к врачу, в большей степени ориентированы на вылечивание, а не на сервис.

— Пятьдесят процентов успеха вылечивания — это вам любой врач скажет — в первую очередь зависит от того, верит ли пациент врачу, верит ли в свое выздоровление. А вера ему дается на первом посещении.

— А если не будет лояльности? Пациент один раз пришел и больше не вернулся? Если у врача только первичные приемы?

— Будет очень много вопросов к этому врачу. Я не поверю, что он с первого посещения всех вылечивает. Поэтому в той же стоматологии, допустим, есть средний показатель посещаемости: это три-четыре посещения одним пациентом.

— Делятся ли направления в клинике на более и менее прибыльные? Делаете ли вы ставку на высокомаржинальные специальности?

— Мы создаем многопрофильную сетевую клинику. Я хочу, чтобы наша сеть покрывала все потребности пациентов, за исключением родовспоможения. На самом деле в медицине все сбалансировано. Высокомаржинальной является, например, стационарная помощь или операция. Но востребованность — всего 5–7 процентов общего количества пациентов. А низкомаржинальные услуги — массовые. Стоматология по количеству денег, которые оставляет пациент, находится на втором месте среди различных специальностей. А по количеству пациентов она на восьмом месте. И, допустим, в той же стоматологии 75 процентов выручки приносит всего 15 процентов пациентов, которые проходят комплексное лечение. Поэтому нельзя сказать, что вот это направление более прибыльное и надо его развивать.

— А какая специальность по доходам на первом месте?

— Если в холдинге считать, то вообще всегда на первом месте по доходам педиатрия. Потому что, если спрос со стороны взрослых четко распределяется по специальностям, то педиатрия — комплексная. Если рассматривать взрослых, то тут на первом месте терапевты — это входные ворота, от них пациенты идут к остальным врачам. Востребованность зависит еще от категории пациентов: есть пациенты по ДМС, есть за наличный расчет. По ДМС на первом месте терапия, потому что все идут сначала к терапевту, а за наличный расчет простуду люди лечат сами, а идут уже к специалистам на обследования, которые сами не могут сделать. Сейчас пациенты из интернета активно черпают информацию и приходят к врачу уже с готовыми анализами, которые сами себе назначают.

— Почему человек должен именно к вам прийти? Чем вы отличаетесь от других клиник, которых сейчас открылось очень много, особенно диагностических центров?

— Я не знаю, чем я буду отличаться. Я никакого ноу-хау не изобретаю, я хочу просто, чтобы появилась одна, две, три, десять более или менее достойных клиник. Меня больше беспокоит то, сколько народу ежегодно уезжает из Москвы за границу лечиться. Значит, здесь что-то не так. Я считаю, что мы можем предложить качественное лечение, у нас как минимум есть золотой фонд врачей в возрасте 35–50 лет.

— Причем уезжают за границу за банальными вещами: гастроскопию сделать или зубы полечить.

— Вы представляете себе абсурдность этого? У нас в Москве есть стоматологи — просто виртуозы. Даже слов нет! Зачем куда-то ехать? У нас все есть!