Менингит у взрослых

Виды менингита в зависимости от характера течения

Менингит бывает острый, подострый, хронический или рецидивирующий. Для каждой формы болезни характерны свои особенности развития, течения и прогрессирования.

Острый бактериальный

Быстро прогрессирующий инфекционный процесс. Чаще всего бактерии проникают в субарахноидальное пространство и оболочки мозга:

• гематогенным путем;
• из близлежащих инфицированных структур;
• через врожденный или приобретенный дефект черепа или позвоночника.

Поскольку лейкоциты и иммуноглобулины практически отсутствуют в спинномозговой жидкости (ликворе), бактерии сначала размножаются, не вызывая воспаления. Позже они выделяют эндотоксины и другие вещества, которые вызывают воспалительную реакцию с помощью медиаторов (TNF). Обычно в ликворе повышается уровень белка, а поскольку бактерии потребляют глюкозу, в спинномозговой жидкости транспортируется меньше глюкозы – ее уровень снижается. При остром бактериальном менингите обычно поражается паренхима головного мозга.

Последствия бактериального менингита являются общими и могут включать гидроцефалию, артериальные или венозные инфаркты вследствие воспаления и тромбоза артерий и вен в поверхностных, а иногда и в глубоких областях мозга. Также возможен паралич, глухота, субдуральная эмпиема, отек или абсцесс головного мозга.

Возможны системные осложнения, которые приводят к летальному исходу: септический шок, ДВС-синдром или гипонатриемия из-за неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Рецидивирующий

Вызывается бактериями, вирусами или неинфекционными состояниями. Когда причиной является ВПГ-2, у пациентов наблюдается:

• более 3 эпизодов лихорадки, ригидности затылка и лимфоцитарного плеоцитоза (аномальное увеличение количества лимфоцитов) спинномозговой жидкости (ликвора);
• каждый эпизод длится от 2 до 5 дней, затем проходит спонтанно.

У пациентов также могут быть другие неврологические нарушения (например, изменение чувствительности, судороги, параличи черепно-мозговых нервов), указывающие на менингоэнцефалит. Причина менингита лечится, если это возможно. Большинство пациентов полностью выздоравливают.

При рецидивирующем бактериальном менингите, врачи должны проверять наличие расщелины позвоночника. Компьютерная томография позволяет выявить дефекты черепа. Низкий уровень фолиевой кислоты во время беременности увеличивает риск.

В редких случаях рецидивирующий бактериальный менингит (обычно вызванный Streptococcus pneumoniae или Neisseria meningitidis) возникает в результате дефицита системы комплемента. Снизить вероятность заражения в этом случае позволяет вакцинация против S. pneumoniae и N. meningitidis (проводится в соответствии с рекомендациями Центров по контролю и профилактике заболеваний).

Подострый и хронический

Подострая форма менингита развивается на протяжении нескольких дней или недель. Хронический менингит прогрессирует в течение 4 недель. Может длиться более 10 лет. Иногда проходит спонтанно.

Менингеальные симптомы при и признаки при подостром течении похожи на проявления других форм болезни, но являются более вялыми. Могут возникнуть параличи черепно-мозговых нервов и инфаркт из-за васкулита. Диагностика менингита требует исследования большого объема спинномозговой жидкости (ликвора), который получают с помощью повторных люмбальных пункций, иногда с использованием секвенирования следующего поколения, биопсии или пункции желудочков.

Причины менингита

Многие интересуются, как можно заболеть менингитом. Мозговые оболочки вовлекаются в воспалительный процесс первично или вторично. Заболевание, вызванное инфекционным агентом, передается алиментарным (с водой, через грязные руки, пр.), контактно-бытовым и воздушно-капельным путем. В возникновении и течении менингита существенное значение имеет резкая смена климата, вирусные заболевания, стресс, переохлаждение, терапия для подавления иммунитета.

Факторы риска:

• пропуск прививок: вакцинация детей и взрослых должна проводиться в соответствии с национальным календарем прививок;
• возраст: вирусный менингит обычно возникает у детей младше 5 лет. Бактериальный менингит поражает преимущественно людей до 20 лет;
• условия проживания: персонал и дети в школах-интернатах, учащиеся в общежитиях;
• беременность: беременные женщины имеют более высокий риск заражения листериозом (инфекционным заболеванием, поражающим нервную систему и лимфоидную ткань), который может вызвать менингит;
• ослабленная иммунная система: снижение защитных функций организма.

Вирусный

Протекает менее тяжело, чем острый бактериальный менингит. Проявляется головной болью, лихорадкой и ригидностью затылка. Лечение менингиального симптомы у взрослых проводится ацикловиром при подозрении на простой герпес и антиретровирусными препаратами при подозрении на ВИЧ-инфекцию. В отличие от бактериального, вирусный менингит не поражает паренхиму головного мозга. Инфекционный менингит возникает в результате гематогенного распространения.

ВПЧ-2

Болезнь, вызванная вирусом простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2) или ветряной оспы, также может быть результатом реактивации скрытой инфекции. Повторяющиеся приступы вирусного менингита у женщин обычно вызваны ВПГ-2.

Нейросифилис

Вызван бледной трепонемой. Это происходит как у иммунокомпетентных, так и у людей с ослабленным иммунитетом (особенно при ВИЧ или СПИД). Нейросифилис обычно развивается в течение нескольких месяцев после прививки, но часто протекает бессимптомно. Лихорадка может отсутствовать, но наблюдается головная боль и спутанность сознания. Типичные результаты ликвора включают лимфоцитоз, повышенный уровень белка, нормальный уровень глюкозы и положительные серологические тесты на сифилис.

Болезнь Лайма

Нейроборрелиоз, вызванный Borrelia burgdorferi, чаще всего является результатом воздействия иксодового клеща. Обычно проявляется после исчезновения характерной сыпи при болезни Лайма. Показатели ликвора включают лимфоцитоз, повышенный уровень белка, нормальный уровень глюкозы и положительные серологические тесты на B. burgdorferi.

Другие причины

Вызывать хронический менингит может лептоспира (при контакте с жидкостями животных или зараженной водой), бруцелла (при контакте с крупным рогатым скотом или непастеризованным молоком) и Nocardia asteroides (обнаруживается в почве; может вызывать инфекцию у пациентов с ослабленным иммунитетом).

Грибковый

Наиболее распространенным возбудителем хронического менингита является Cryptococcus neoformans (инкапсулированные дрожжи), чаще всего встречающийся у пациентов с ВИЧ / СПИДом. Другими грибковыми источниками являются Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Aspergillus fumigatus, Candida albicans и Sporothrix schenckii.

Грибковый менингит обычно возникает у лиц с ослабленным иммунитетом, и его проявление зависит от возбудителя. Криптококковый менингит обычно проявляется головной болью, лихорадкой и вялостью. Другими симптомами являются нарушения зрения, краниальные невропатии, атаксия, судороги и нарушение когнитивных функций. При диагностике выявляют лимфоцитоз, снижение уровня глюкозы, повышение уровня белка, положительные культуральные тесты.

Неинфекционный

Менингит иногда вызывается неинфекционными состояниями – болезнями неинфекционного характера, лекарствами, вакцинами. Многие случаи являются подострыми или хроническими. Тяжесть и острота симптомов менингита варьируется. Неинфекционная форма заболевания, как правило, протекает менее тяжело, чем острая бактериальная.

Причины неинфекционного менингита:

• расстройства – саркоидоз (системное аутоиммунное воспалительное заболевание неизвестной этиологии), синдром Шегрена, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, разрыв внутричерепной эпидермоидной кисты;
• препараты с противовоспалительным или иммуномодулирующим действием – Азатиоприн, Циклоспорин, Цитозин арабинозид, внутривенный иммуноглобулин, нестероидные противовоспалительные препараты (чаще всего ибупрофен);
• некоторые антибиотики (например, ципрофлоксацин, пенициллин, сульфаметоксазол);
• вещества, вводимые в субарахноидальное пространство (анестетики, химиотерапевтические препараты, рентгеноконтрастные вещества).

Лечение неинфекционного менингита включает в себя устранение причинных расстройств и прекращение приема вызывающих их лекарств.

Опухолевый менингит может быть первым признаком у 5-10% пациентов с диагнозом рак. Мелкоклеточный рак легких и меланома являются наиболее вероятными опухолями, распространяющимися на мозговые оболочки. Показатели ликвора включают повышенное давление при вскрытии, повышенные показатели белка, пониженный или нормальный уровень глюкозы, мононуклеарный или смешанный плеоцитоз (увеличение количества клеток). Симптомы включают непреодолимую головную боль, изменения в умственной деятельности, краниальную невропатию, неврологическую дисфункцию и ригидность шеи.

Паразитарный

Причины хронического менингита включают Taenia solium, Angiostrongylus cantonensis, Toxoplasma gondii и виды Acanthamoeba. Личиночная форма T. solium, свиного ленточного червя, ответственна за цистицеркоз, заболевание, которое может поражать подкожные, мышечные структуры или ткани центральной нервной системы (ЦНС).

Цистицеркоз является наиболее распространенной паразитарной инфекцией центральной нервной системы. Протекает бессимптомно, но иногда могут возникать такие признаки, как сильная головная боль, судороги, изменения зрения и ишемическое цереброваскулярное нарушение. Показатели ликвора обычно включают повышенный уровень белка, нормальный уровень глюкозы и эозинофилию.

Симптомы и признаки болезни

Как понять что у тебя менингит? Клиническая картина различных типов менингитовой инфекции может различаться. Это зависит от тяжести и остроты течения.

Где болит голова при менингите? Головные боли имеют распирающий характер и являются мучительными для больного. Они локализуются в затылочной области и могут отдавать в шейный отдел позвоночного столба.

Общие признаки серозного менингита:

• головная боль;
• лихорадка;
• ригидность затылка (менингизм);
• вялость, общая слабость;
• нарушение мозговых функций.

Сыпь при менингите характерная для стрептококкового поражения. Петехиальные высыпания имеют вид кровоизлияний, которые возникают при повреждении капилляров. В результате кровь растекается под кожным покровом, образуя пятна округлой формы, размер которых составляет не более 2 мм.

Ригидность затылка, ключевой показатель менингеального раздражения – сопротивление пассивному или волевому сгибанию шеи. Для развития ригидности затылка может потребоваться время. Проявляется:

• признаком Кернига – сгибание бедра в тазобедренном суставе или колене под углом в 90 градусов с болезненным последующим разгибанием;
• знак Брудзинского – полное или частичное сгибание бедер и коленей при сгибании шеи;
• затрудненное касание подбородком к груди с закрытым ртом, лба или подбородка к колену

Ригидность затылка можно отличить от ригидности шеи из-за остеоартрита шейного отдела позвоночника или гриппа с тяжелой миалгией (при этих заболеваниях обычно нарушается движение шеи во всех направлениях). Напротив, ригидность затылка из-за раздражения менингеальной оболочки влияет в основном на сгибание шеи – шею можно поворачивать, но нельзя сгибать.

Диагностика болезни

Менингит диагностируется в основном с помощью анализа ликвора (спинномозговой жидкости). Люмбальная пункция обычно проводится при любых подозрениях на менингит. Результаты, как правило, различаются в зависимости от типа менингита, но могут совпадать.

Перед люмбальной пункцией проводится нейровизуализация – КТ или МРТ с контрастированием, если у пациентов есть признаки, указывающие на:

• повышенное внутричерепное давление (ВЧД);
• очаговый неврологический дефицит;
• ухудшение сознания, судороги.

При подозрении на нарушение свертываемости крови люмбальная пункция не проводится до тех пор, пока проблема не будет исключена. Когда анализ ликвора откладывается, следует провести посев крови для назначения антибактериальной терапии. Если кожа над местом введения иглы инфицирована или есть подозрение на подкожную инфекцию, иглу вводят в верхнюю часть шейного отдела позвоночника на уровне С2 под рентгенологическим контролем.

При наличии симптомов туберкулезного менингита назначается Xpert MTB/RIF, который выявляет ДНК микобактерий туберкулеза в образцах ликвора. Кожное тестирование на аллергическую реакцию подтверждает заражение M. Tuberculosis. Результаты могут быть отрицательными, особенно у пожилых пациентов или людей с ослабленным иммунитетом. Рентген грудной клетки может показать признаки предшествующей или прогрессирующей инфекции в 40-50% случаев.

Если исследование ликвора не позволяет поставить диагноз, а менингит вызывает осложнения или прогрессирует, показано более инвазивное тестирование – биопсия. Диагностическая процедура проводится под контролем КТ или МРТ.

Лечение менингита

Терапия при менингите назначается в соответствии с типом, формой заболевания и причиной развития. При остром бактериальном течении проводится лечение с использованием внутривенных антибиотиков и препаратов кортизона. Своевременно принятые меры обеспечивают выздоровление и предотвращают осложнения (судороги, отек мозга). Врач подбирает комбинацию антибиотиков в зависимости от конкретных бактерий, вызывающих инфекцию. Антибиотик широкого спектра действия используется до тех пор, пока не будет определена конкретная причина менингита.

При вирусном менингите состояние улучшается без какого-либо лечения в течение нескольких недель. Тем не менее, пациенту необходим постельный режим, достаточное потребление жидкости и обезболивающие препараты. Для лечения болезни, вызванной вирусом герпеса, подбирают противовирусный препарат.

Грибковый менингит требует применения противогрибковых препаратов. Лекарственные средства могут вызывать серьезные побочные эффекты, поэтому терапия не назначается, пока грибковый менингит не будет подтвержден лабораторно.

Профилактика болезни

Менингит можно предотвратить, соблюдая правила гигиены и тщательно вымывая руки, особенно после контакта с потенциально инфекционными агентами. Здоровый образ жизни, сбалансированный рацион и регулярные физические упражнения помогают укрепить иммунную систему. Иммунизация детей и взрослых имеет решающее значение для профилактики.

Источники

1. Никольская М.В., Айтматова М.А., Курмаева Д.Ю. Этиологическая структура  и эпидемиологические особенности менингитов // Вестник Пензенского государственного университета, 2021. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/etiologicheskaya-struktura-i-epidemiologicheskie-osobennosti-meningitov-u-detey (дата обращения: 13.08.2022).
2. Зверева Л.А. Иммунологические характеристики серозного менингита // FORCIPE, 2020. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/immunologicheskie-harakteristiki-seroznogo-meningita (дата обращения: 13.08.2022).
3. Карасева Е.А., Мартынов В.А.. Пономарева О.В. К вопросу ранней диагностики гнойных менингитов // Наука и здравоохранение, 2020. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/k-voprosu-ranney-diagnostiki-gnoynyh-meningitov (дата обращения: 13.08.2022).
4. Кутищева И.А., Мартынова Г.П., Карасев А.В. ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ МЕНИНГИТЫ // Детские инфекции. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/enterovirusnye-meningity-u-detey-sovremennye-podhody-k-diagnostike-i-lecheniyu (дата обращения: 13.08.2022).
5. Казарцева Н.В., Кокорева С.П., Котлова В.Б. Клинико-лабораторные особенности энтеровирусного менингита // Детские инфекции. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/evolyutsiya-kliniko-laboratornyh-osobennostey-enterovirusnogo-meningita-u-detey (дата обращения: 13.08.2022).